דווח לעמותה על פגיעה מטיפול פסיכיאטריעמותת מגן לזכויות אנוש

נפגעת מפסיכיאטר? טיפולים פסיכיאטריים? אשפוזים פסיכיאטריים? חווית תופעות לוואי? דווח לנו.

תודה לך על פנייתך לעמותת מגן לזכויות אנוש. העמותה מעריכה את פנייתך. ללא התעניינותם ועזרתם של אנשים כמוך, לעולם לא היינו יכולים להשיג פריצת דרך במאבק כנגד הפרות זכויות אדם במערכת הפסיכיאטרית.

כל מידע שתמסור יישמר בסודיות מוחלטת.

אנא הקפד למלא את השאלון במירב הפרטים האפשריים. לאחר שנעיין בטופס שמילאת, נציג מטעמנו ייצור איתך קשר בהקדם, על מנת לאשר את קבלת מידע זה ולידע אותך לגבי הצעדים הבאים שינקטו בקשר למקרה שלך.

שים לב, עמותת מגן לזכויות אנוש אינה מוסמכת לייעץ בתחומים רפואיים או משפטיים.

פרטים אישיים
השם שלך (חובה):
כתובת מייל:	* אני מאשר קבלת מיילים מעמותת מגן לזכויות אנוש
מס' תעודת זהות (כולל ספרת ביקורת):
מס' טלפון:
מס' טלפון נוסף:
ישוב:
כתובת:
תאריך לידה:

אנא ענה על השאלות הבאות בצורה מפורטת ככל הניתן
מתי קרה המקרה עליו אתה מעוניין לדווח? (נודה לך אם תנקוב בתאריך מדויק)
מי היה הרופא שטיפל בך? נא לנקוב בשמו המלא ובתחום עיסוקו או התמחותו:
מהי הכתובת האחרונה הידועה לך ומספר הטלפון של הקליניקה בה טופלת ע"י אותו פסיכיאטר, פסיכולוג וכו':
שמות רופאים נוספים או אנשי סגל שלפי דעתך היו מעורבים בנזק שנגרם לך? (אנא נקוב בשמם המלא ובאיזה תפקיד שימשו):
מה שמו של בית החולים או המתקן בו התרחש המקרה? אם מדובר ביותר ממתקן אחד אנא ציין זאת:
אם הנך או היית מבוטח (הכיסוי הרפואי היה ע"י מוסד פרטי, ממשלתי, קופ"ח, או ביטוח לאומי), מה שם חברת הביטוח או הקיצבה ששילמו עבור הטיפול:
מהי הסיבה בגללה נשלחת לטיפול פסיכיאטרי במוסד זה? (נא הבדל בין המחלה שאובחנה אצלך או נאמר לך שאתה סובל ממנה, ובין מה שאתה חושב):
נא ענה על השאלות הבאות בכן או לא. אם התשובה היא כן נא הוסף את הפרטים.
האם אושפזת/טופלת מרצונך? אם כן, אנא פרט/י	כןלא
האם אושפזת /טופלת בניגוד לרצונך? אם כן, ע"י מי ומדוע?	כןלא
האם היו הליכים משפטיים או צווים מעורבים בפרשה? אם כן, ע"י מי הוגשה התלונה או הוצא הצו המשפטי, ומדוע?	כןלא
האם הובאו לידיעתך זכויותיך כמטופל לפני אשפוזך? אם כן, מה נאמר, ומה שמו של מי שאמר זאת? האם יש משהו בכתב?	כןלא
האם קרו לך אחד או יותר מהמקרים הבאים? (אם כן, אנא מסור מידע ספציפי)
האם הופעלה נגדך התעללות פיזית? אם כן, אנא פרט	כןלא
האם קיבלת תרופות בניגוד לרצונך? אם כן, אלו תרופות ובאלו מינונים?	כןלא
האם הרגשת שהיה מינון יתר?	כןלא
האם התרופות שקיבלת גרמו לך לתופעות לוואי בלתי נסבלות? אם כן, אנא פרט:	כןלא
האם ישנה איזו תופעת לוואי תרופתית שנשארה לתמיד, או חוזרת ונשנית לעיתים? אם כן, מהן התופעות והאם אתה עדיין מושפע מהן?	כןלא
האם יידעו אותך לגבי תופעות הלוואי של התרופות שקיבלת? אם כן, מי אמר לך ומה נאמר?	כןלא
האם נוצלת מינית, נעשו בגופך מעשים מגונים, או נאנסת? אם כן, נודה לך אם תפרט/י למרות הקושי הכרוך בכך. נא השתדל/י למסור את מירב הפרטים האפשריים כולל האנשים המעורבים בניצול:	כןלא
האם היה ניצול מיני במסווה של טיפול? אם כן, ע"י מי?	כןלא
האם השתמשו נגדך בקשירות?	כןלא
האם שמו אותך בבידוד?	כןלא
אם שמו אותך בבידוד ו/או נקשרת, באיזה תדירות נבדקת אם בכלל?
האם איימו עליך בפגיעה גופנית? אם כן, מי איים ומה היתה הסיבה לאיום?	כןלא
האם איימו עליך שתאלץ להתאשפז או לשאת בעונש באם לא תסכים/י לטיפול הפסיכיאטרי שניתן לך? אם כן, ע"י מי?	כןלא
האם כפו עליך אשפוז או טיפול? אם כן, ע"י מי ואיך?	כןלא
האם טופלת בהלם חשמלי? (ידוע גם כנזע חשמלי)	כןלא
האם חתמת על מסמך כלשהו המאשר ביצוע הטיפול בהלם חשמלי? אם כן, מה נכתב באותו המסמך?	כןלא
האם נמצא ברשותך העתק ממסמך זה?	כןלא
האם נמצאים ברשותך העתקי תשלומים לביטוח או העתקים של התיק הרפואי שלך?	כןלא
האם חוייבת בתשלום עבור שירותים שלא קיבלת?	כןלא
האם היו חיובים כפולים בתשלומי הביטוח הרפואי שלך?	כןלא
האם היו סכומים יוצאי דופן או גבוהים במיוחד בחשבון הביטוח הרפואי שלך?	כןלא
האם נוכחת בהתעללות שנעשתה לאחרים? אם כן, וברשותך המידע, מה נעשה? למי נעשו המעשים? ומי ביצע אותם? נא ציין את שמם המלא של כל המעורבים:	כןלא
מה היתה סיבת שחרורך מהאשפוז?
האם יצרת קשר עם עורך דין? מה היתה תגובתו למקרה שלך? (הדבר לא ישפיע על אופי טיפולנו במקרה שלך)	כןלא
האם הגשת תלונה על המעשים שנעשו לך? אם כן, איזה ארגון או גוף ציבורי טיפל בתלונתך?	כןלא
באיזה תאריך הוגשה התלונה?
האם טופלת על-ידי פסיכיאטר פרטי? אם כן, מה שמו והאם קיבלת קבלה שלו עבור תשלום?	כןלא
האם את/ה עדיין נמצא/ת בטיפול פסיכיאטרי כלשהו (כולל טיפול בתרופות פסיכיאטריות)? אם כן, מדוע?
האם יש בידך הוכחות או מסמכים, או תוכל/י להשיג הוכחות או מסמכים כלשהם בנוגע לתלונתך? אנא פרט/י:
האם נגרם לך נזק ארוך-טווח ממנו עדיין לא החלמת ? אנא פרט:
מידע נוסף:

אנא סמן/י את הדברים בהם הינך מעוניין/ת:	שהעמותה תחקור את המקרה עליו דיווחת שהעמותה תגיש תלונה (בהסכמתך) למוסדות המתאימים להתראיין באמצעי התקשורת על מנת להזהיר את הציבור בסוגייה זו להעניק עדות מצולמת אשר תפורסם באינטרנט שפנייתך תפורסם באתר העמותה (ללא פרטים מזהים!) לכתוב מכתבים לחברי כנסת בנוגע לפגיעות מסוג זה
כיצד הגעת אלינו?
תודה על מילוי השאלון. אנא לחץ על כפתור "שלח טופס" לסיום. נציג העמותה יחזור אליך בהקדם.