דווח לעמותה על פגיעה בילד

השם שלך (חובה):

כתובת מייל:

  * אני מאשר קבלת מיילים מעמותת מגן לזכויות אנוש

מס' תעודת זהות שלך (כולל ספרת ביקורת):

מס' טלפון:

מס' טלפון נוסף:

כתובת:

ישוב:

מיקוד:

שם הילד:

מס' ת"ז של הילד:

תאריך לידה:

שמות אנשי חינוך או בריאות הנפש המעורבים בפגיעה (עבור כל אחד, ציין את מקצועו):

תיאור הפגיעה (נא לציין תאריכים):

הנסיבות שקדמו לפגיעה (מחלות, בעיות בגן או בביה"ס, גירושין של ההורים וכדומה):

האם הילד נבדק ע"י פסיכולוג, פסיכיאטר, או אדם אחר מתחום בריאות הנפש? מתי? מה היו תוצאות
הבדיקה?

האם הופעלו לחצים, איומים או שכנועים כבדים לקבלת טיפולים או חוות דעת פסיכולוגיות או פסיכיאטריות? אם כן, אנא פרט/י:

האם ניתנו לילד "תרופות" פסיכיאטריות (כדוגמת ריטלין, קונצרטה ועוד)? האם הילד סבל מתופעות לוואי? אם כן, אנא פרט/י:

האם הילד עדיין נמצא בטיפול פסיכיאטרי כלשהו (כולל טיפול תרופתי)? אם כן - מדוע?

מידע נוסף:

אנא סמן/י את הדברים בהם הינך מעוניין/ת:

שהעמותה תחקור את המקרה עליו דיווחת
שהעמותה תגיש תלונה (בהסכמתך) למוסדות המתאימים
להתראיין באמצעי התקשורת על מנת להזהיר את הציבור בסוגייה זו
להעניק עדות מצולמת אשר תפורסם באינטרנט
שפנייתך תפורסם באתר העמותה (ללא פרטים מזהים!)
לכתוב מכתבים לחברי כנסת בנוגע לפגיעות מסוג זה

כיצד הגעת אלינו?

—Please choose an option—חיפשתי באינטרנט והגעתי לאתרידיד/מכרפליירכתבה באמצעי התקשורתפורום באינטרנטפייסבוקאחר

תודה על מילוי השאלון. אנא לחץ על כפתור "שלח טופס" לסיום. נציג העמותה יחזור אליך בהקדם.